[국회의정저널] 보건복지부는 2022년 3월부터 ‘작업치료’ 등 총 7개 항목에 대해 단계적으로 의료기관의 요양급여비용 자율점검을 실시한다고 밝혔다.

자율점검 대상 항목은 공정성·객관성·수용성을 제고하기 위해 의약계가 참여한 ‘자율점검 운영협의체’ 논의를 통해 선정한다.

작업치료는 실시 인력, 방법 및 시간 등에 따라 단순작업치료, 복합작업치료, 특수작업치료로 구분해 급여 비용을 산정한다.

실제 진료한 내역에 따라 정확하게 수가를 청구해야 하나 단순작업치료나 복합작업치료 시행 후 높은 수가로 대체 청구하는 사례가 있는 것으로 확인됐다.

요양급여비용 청구는 실제 조제·투약한 용량을 기준으로 청구해야 한다.

조영제를 실제 조제·투약한 약제 용량보다 증량해 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 등 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하는 것으로 확인됐다.

요양급여비용 청구는 실제 조제·투약한 용량을 기준으로 청구해야 한다.

해열, 진통, 소염제를 실제 조제·투약한 약제 용량보다 증량해 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 등 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하는 것으로 확인됐다.

요양급여비용 청구는 실제 처방·투약한 용량을 기준으로 청구해야 한다.

그간의 자율점검 실시 결과, 한방 급여약제를 실제 처방·투약한 수량보다 증량해 청구하거나, 다른 약제로 대체하는 등 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하는 것으로 확인되어 2022년에도 자율점검을 지속 추진 예정이다.

의치조직면 개조는 의치의 부적합이 존재하는 경우 등의 상황에서 시행 후 산정하며 요양기관에 내원한 수진자의 실제 진료내역에 따라 산정해야 한다.

그간의 자율점검 실시 결과, 첨상 실시 후 개상으로 청구하는 등 높은 수가로 대체청구 및 중복청구 등의 사례가 반복되고 있어 2022년에도 자율점검을 지속 추진 예정이다.

약국조제료의 야간 및 공휴 가산은 평일 오후 6시부터 다음날 9시 사이에 조제·투약하거나 공휴일에 조제·투약하는 경우에는 조제 기본료, 복약지도료 및 조제료 소정점수의 30%를 가산한다.

또한, 약국의 약사 1인당 1일 조제 건수에 따라서 조제료 등을 차등 지급한다.

그간의 자율 점검 실시 결과, 약국 조제료 야간 및 공휴일 가산 착오 청구 등 약국 차등 수가 산정기준을 위반하는 기관이 다수 확인되어 2022년에도 자율점검을 지속 추진 예정이다.

동 항목은 그간의 현지조사 실시 결과 거짓청구가 아닌 ‘단순·착오청구’에 해당되어 자율점검 항목으로 연계했다.

관절천자의 경우 목적별로 수가가 다르므로 목적·시행 내용별로 맞게 청구해야 한다.

검사를 목적으로 관절천자를 시행한 후 치료를 목적으로 관절천자를 시행했다고 수가를 청구하는 사례가 있는 것으로 확인됐다.

건강보험심사평가원은 3월부터 작업치료 항목에 대한 부당·착오 청구 개연성이 높은 요양기관을 자율점검 대상기관으로 통보하고 나머지 항목에 대해서는 순차적으로 통보해 진행될 예정이다.

또한, 자율점검 통보대상이 아니더라도 누구나 자율점검을 수행하고 이를 신고하면 현지조사나 행정처분을 면제한다.

보건복지부 이상희 보험평가과장은 “자율점검 대상으로 통보를 받은 의료기관은 착오 청구사항에 대해 다시 한번 스스로 점검해 만약 잘못 청구한 것이 있다면 그러한 사실을 건강보험심사평가원에 알려 주시기 바란다”고 밝혔다.

또한 “대상으로 통보받지 않은 기관도 관련 청구 내용을 점검하고 잘못된 청구 사실이 확인되는 경우 적극 신고해달라”고 당부했다.



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